بسمه تعالی
درخواست بقاء بر تابعیت ایرانی
اینجانب با مشخصات ذیل تابعیت دولت پرتغال را اختیار نموده ام و اعلام می دارم در حال حاضر می خواهم همچنان به تابعیت ایرانی خود باقی بمانم.
نام و نام خانوادگی:
نام پدر:
شماره ملی:
آدرس:
شماره تماس:
تاریخ و امضا